病史:患者从8年前出现胸闷、气急并伴有下肢水肿,近1月下肢水肿加重,并出现面部浮肿。在外院就诊,怀疑冠心病,遂转入我院就诊。特殊检查:X线胸片:心胸比例61%,心包钙化,左侧胸膜增厚(图1)。胸部CT:心包壳样钙化,两侧胸腔积液(图2)。冠状动脉造影:冠状动脉无病变。手术:采用正中切口。探查心脏表面,心包广泛钙化(图3)。自右心室表面向下解剖至有正常搏动心肌,在此解剖层面向左侧分离到左室心尖及左肺静脉水平;向下方至膈肌水平;向上方至肺动脉分叉处,切断肺动脉缩窄环;向下腔静脉方向分离缩窄部分;向右侧分离至右肺静脉水平。广泛切除钙化心包,清除干酪样坏死组织,并注意保护左右侧膈神经。用生理盐水反复冲洗心包腔。术后经过:术后第1天清晨拔除气管插管,第2天转回普通病房。常规给予强心、利尿治疗。术后第10天出院。同时,予以雷米封、利福平及吡嗪酰胺联合抗结核治疗。图1:图2:图3:
施行了心脏瓣膜置换或修补手术的患者,为了防止体内血栓形成,需要服用华法林进行一个阶段或终生的抗凝治疗。但是,一些患者对华法林抗凝治疗缺乏正确的理解,以致影响了整个治疗过程的有效性和安全性。本文针对临床上的一些常见问题进行解答,希望帮助患者对华法林抗凝治疗有一个全面正确的了解。必须重视服药方法服用华法林的患者应养成定时服药的习惯,通常可选择在晚饭后2小时服药。发生漏服,如离原定时间相差不远,应尽快补上,但不要将漏服药量叠加到下次药量上。患者不应随意停药或减量,更不要随意更换不同生产厂家的产品。同时服用多种药物时,应在服用华法林半小时后再服用其他药物凝血酶原时间的监测术后服用华法林抗凝的患者,都要监测凝血酶原时间(简称PT值),以确定抗凝是否充分,并以此为依据增减药量。由于各个医院使用的试剂不同,所测得的数值都各不相同,因此必须设立正常对照值(用该试剂测得的正常人的PT值)。服用华法林需要达到一定的抗凝范围,通常换瓣的患者应达到正常对照PT值的1.5~2.0倍。例如,某医院PT的正常对照值为12秒,那么患者需要达到的抗凝范围即为18~24秒。目前,国内外各大医院多采用国际标准化比值(简称INR值)作为衡量抗凝效果的标准。INR是从PT值和测定试剂的国际敏感指数(ISI)计算而来的。由于排除了不同试剂的影响,使得INR值更具有可比性,便于统一用药标准。因此,可以将INR值看作是标准化的PT值,两者反映的都是凝血酶原时间。通常,换瓣患者的INR值所需要的抗凝范围是2~3。这个值是恒定的,即不论在哪家医院,患者所测得的INR值都应在这个范围内。需多长时间验一次血在术后一个月内,由于凝血酶原时间尚不稳定,建议患者每周验一次血,以确保安全。等凝血酶原时间稳定后,可以延长至每月验一次血。但是,患者一旦出现全身皮肤大片瘀斑、鼻血不止、消化道出血等症状时,应及时去医院检查并测定凝血酶原时间,排除华法林服用过量的可能性,以避免进一步发生颅内出血的严重情况。哪些因素影响抗凝效果有研究表明,患者的年龄、遗传、身体和饮食状况以及某些药物和食物都会对华法林的抗凝效果产生一定的影响。60岁以上老人对华法林清除能力下降,可适当减量。遗传因素可导致肝脏代谢中某些酶的变化以及自身凝血因子的改变,都会影响华法林的抗凝效果。患者肝功能不良、有胆道病变、进食差、长期饮酒等都可造成华法林抗凝作用增强。增强华法林抗凝作用的药物有:广谱抗生素、抗血小板药物、水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁、水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁、类固醇等。减弱华法林抗凝作用的药物有:巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平、口服避孕药、维生素K1、维生素K3、雌激素、安眠药等。增强华法林抗凝作用的食物有:葡萄柚、鱼油、芒果等。减弱华法林抗凝作用的食物有:绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等(主要富含维生素K)以及海藻、牛油果、豆奶等。再做其他手术如何用药在服用华法林抗凝期间,如果罹患其他疾病需要手术时,通常是处于停药则有发生栓塞危险,而继续服药又有并发术中及术后大出血可能的两难境地。正确的做法是,在手术前3天停服华法林,改用低分子肝素5000单位皮下注射,每天两次,至术前12小时停用。生育与华法林抗凝华法林可穿透胎盘屏障,对3个月以内的胎儿有致畸作用,对3个月以上的胎儿也有致中枢神经系统异常和出血的不良影响。因此,过去通常建议服用华法林的育龄妇女以不生育为好。近年来国内外有报道,当妊娠期单一服用小剂量华法林抗凝(<5mg/天)时,胎儿致畸率小于5%。因此,施行了换瓣手术的育龄妇女,如有生育要求,应在手术后2年心功能已恢复至1级以上后,在专科医师的严密观察与治疗下完成整个妊娠与分娩过程。目前还有用低分子肝素(不通过胎盘屏障)替代华法林进行抗凝的做法,但对母婴造成的风险未有权威的评估,尚不能作为标准治疗推广使用。华法林极少从乳汁中分泌,因此哺乳期妇女可以不停用华法林
一些患者在发生心梗后一段时间,发现心室有室壁瘤形成。那么在哪些情况下室壁瘤需要进行手术切除呢?一般认为有以下情况需要考虑作手术:1. 室壁瘤较大,矛盾运动,造成心脏收缩功能受到显著影响。2. 室壁瘤有破裂倾向或本身即为包裹性破裂。3. 室壁瘤内有血栓形成。4. 反复恶性心律失常,考虑为室壁瘤内心肌内膜纤维化所形成异常电活动病灶所导致。5. 室壁瘤有逐步扩大趋势。6. 同期需行冠状动脉搭桥手术或其他心脏手术。
主动脉根部发育缺陷,在主动脉压力作用下使主动脉窦瘤壁变薄而呈瘤样扩张称为先天性主动脉窦瘤又称乏氏窦瘤。如瘤体穿破至邻近心腔、心包或肺动脉而产生心腔内分流时称主动脉窦动脉瘤破裂。根据主动脉窦瘤发生的位置,起自右冠状动脉窦的主动脉窦瘤可破入肺动脉瓣下右室流出道、室上嵴下及膜部室间隔周围;起自无冠状动脉窦者,大多数破入右心房,少数破入右心室;起自左冠状动脉窦者,可破入左心房、左心室或心包腔。窦瘤患者常伴有其他先天性心脏病,如室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、房间隔缺损、主动脉缩窄等。合并有室间隔缺损患者的窦瘤,大多数起源于右冠状动脉窦。许多主动脉窦瘤患者合并有主动脉瓣关闭不全,这是由于肺动脉瓣下型室间隔缺损使主动脉的右冠状动脉瓣失去瓣下支持而向下脱垂所致,窦瘤的形成能进一步加重瓣叶脱垂和关闭不全。 窦瘤未破时,一般无症状,少数瘤体过大时可有阻塞或压迫的相应表现。当某些因素例如剧烈活动或外伤等,引起主动脉内压力骤然升高时,可使窦瘤破入邻近心腔而出现急性心功能不全,临床症状常与破入心腔部位、破口大小、合并畸形而有所不同。窦瘤破裂典型症状为突发性剧烈胸痛伴心悸、呼吸困难甚至急性心力衰竭,疼痛类似急性心绞痛,但不放射到颈、肩或背部。经短期休息后,疼痛和气急可消失并恢复正常。此后患者常感乏力、头晕、心慌、气急、下肢浮肿可间歇加重影响工作,劳动耐力逐步丧失。少患者虽心脏较长时间有杂音,但可以无症状。胸骨左缘第三、四肋间可扪到收缩期震颤,并闻及双期连续性响亮杂音,肺动脉瓣第2音亢进。常有脉压增宽、水冲脉、毛细血管搏动征阳性等周围血管征,左冠状动脉受压者可出现心绞痛或心肌梗死。一般情况下,根据患者的临床表现、体格检查、特殊检查(心脏超声、胸片、心电图)即可明确诊断。通常情况下,主动脉窦瘤一经明确诊断即应尽快手术治疗,特别是主动脉窦瘤破裂的患者,更应及早手术。
先天性房室隔缺损(atrioventricular septal defect)是一组复杂的心脏畸形。以前将此畸形称为房室管畸形或房室共同通道。本症是胎儿期心内膜垫发育异常,造成房室瓣上方的原发孔缺损或房室瓣下方的膜周室间隔缺损以及程度不同的房室瓣和环的分裂根据心内膜垫缺损的程度,临床上将本症分为单纯型或部分型房室隔缺损和完全型房室隔缺损。本文主要介绍部分型房室间隔缺损。部分型房室隔缺损的病理生理和临床变化取决于原发孔缺损的大小和二尖瓣返流程度。单纯性原发孔缺损,原发孔不大,二尖瓣无返流,仅为左向右的心房水平分流或有轻度二尖瓣大瓣裂,二尖瓣返流不明显,其症状与房间隔缺损相似。当原发孔缺损大,二尖瓣返流明显,则左向右分流量大,临床表现为反复呼吸道感染、肺炎、心力衰竭、气急多汗、生长发育落后、活动量低,易发展为左右心大,进行性肺动脉高压,肺小血管梗阻性病变。诊断除根据临床症状及体症外,需要进行胸部X片、心电图、多普勒彩色超声检查来明确诊断及病变程度,怀疑有中等以上肺动脉高压者,还需进行心导管及心血管造影。单纯性原发孔缺损,如果房缺不大,无肺动脉高压的患者可在学龄前手术;有二尖瓣大瓣裂的部分型房室隔缺损患者,大多有不同程度的二尖瓣返流,均应早期手术。手术在中度低温(28℃肛温)体外循环心停跳下经右心房切口行原发孔缺损补片修补和二尖瓣大瓣裂的缝合。单纯原发孔房间隔缺损者,手术效果与继发型房间隔缺损相似。部分型房室隔缺损手术效果与二尖瓣的解剖和功能有重要相关。有报道部分型房室隔缺损不伴有左房室瓣返流的手术死亡率仅为0.4%;若伴有中重度房室瓣返流,手术死亡率高达4%。笔者近期施行了多例部分型房室间隔缺损缺损修补手术,取得了良好的手术效果,患者全部康复出院。
定义本病是一种遗传性疾病,以左、右心室肥厚为特征,心肌检查的病理表现为心肌细胞肥大,排列紊乱,细胞间存在纤维化。心肌肥厚多为不对称性,室间隔肥厚最常见,心室中部及心尖部也可发生肥厚。本病会造成左心室流出道梗阻,并常引起二尖瓣前移,导致二尖瓣反流并加重梗阻。在普通人群中的发病率为0.2%。 症状本病患者可发生心绞痛、活动后气促、晕厥及眩晕等症状。有房颤的患者还可出现心悸症状,半数可出现全身栓塞。其他心律紊乱还包括室性早搏、室性心动过速、室上性心动过速,严重者可发生猝死。晚期患者可出现阵发性呼吸困难,端坐呼吸及肺水肿,在伴有重度三尖瓣反流下,患者可出现腹水及下肢水肿。治疗一、非手术治疗倍他受体阻断剂 常用药物为倍他乐克,可减轻左心室流出道梗阻,降低心率,改善心室充盈,降低心脏氧耗。钙通道阻滞剂 常用药物为维拉帕米,可减轻左心室流出道梗阻,改善症状和活动能力,但有致心律失常作用。双心室起搏 对于降低左心室流出道梗阻疗效不佳,已较少使用。无水酒精室间隔消融术 可降低左心室流出道梗阻,减少左心流出道梗阻,但消融形成的疤痕组织可引起心律失常,有2%的死亡率。二、手术治疗手术可彻底解除左心室流出道梗阻,手术风险低,可显著降低猝死风险,是迄今最确实有效的治疗手段。1.手术指征(1)有明显的症状,心功能3级以上,内科治疗无效,左心室流出道压差超过50mmHg以上,有二尖瓣收缩期前移,中度以上二尖瓣反流。(2)症状不明显,但左心室流出道梗阻严重,合并重度二尖瓣反流,有新发房颤。(3)左心室流出道梗阻,有晕厥史,不明原因的心脏停搏史。2.手术方式手术方式包括室间隔部分肌肉切除,二尖瓣成形,二尖瓣置换,心尖-主动脉带瓣管道,心脏移植等,根据不同的病情采用。
什么是感染性心内膜炎?当血液中存在细菌,细菌进而在心脏内繁殖,在心脏瓣膜上形成团块,并造成瓣膜破坏,甚至造成心肌内脓肿时即为感染性心内膜炎。患者可表现为发热、心脏出现杂音、脾肿大以及细菌团块脱落后引起
良性肿瘤粘液瘤心脏的原发性肿瘤很少见,其中半数以上是粘液瘤。尽管粘液瘤可以在任何一个心腔内发生,但是大多数粘液瘤都长在房间隔上,并最常见于左心房。只有约15%的病人,肿瘤位于右心房内。患者的症状常可提
当患者的心脏瓣膜发生病变达到非常严重的程度时,就有可能需要进行人工心脏瓣膜的置换。目前,人工心脏分成两大类:人工机械瓣膜和生物瓣膜。人工机械瓣分成双叶瓣和单叶瓣,目前临床上绝大多数都采用双叶瓣膜。生物瓣膜可分为有支架瓣膜和无支架瓣膜,目前国内多采用有支架瓣膜。机械瓣膜与生物瓣膜相比,前者耐久性好,但需要终生抗凝,后者有一定的使用年限(12~15年),但可不必抗凝。在临床治疗中,医生会根据每个患者的不同情况来推荐患者使用哪种类型的瓣膜。医生在选择瓣膜时需要考虑的因素包括:1. 患者的年龄:通常患者年龄超过65岁时可选择生物瓣(参照我国的平均寿命)。2. 患者合并疾病:患者有出血性疾病,如血友病,胃溃疡等。3.患者的个人意愿:患者术后不希望抗凝。
过去,主动脉瓣返流一般需要进行换瓣治疗。目前,还可通过修补手术来纠正返流。修补手术与换瓣手术相比具有多项优越性:1.不需要终生抗凝,免除抗凝的各项并发症;2.植入异物少,减少发生心内膜炎的风险;3.自